Romatoid servikal omurgada tipik olarak 3 deformite oluşur. Atlantoaksiyel instabilite yada subluksasyon olguların %65'ini oluştururak en sık görülür. Bunun odontoidin yukarıya göç etmesi izler. Subaksiyal subluksasyon romatoid olguların yaklaşık %15'inde görülür ve çoğu zaman birden çok düzeyi etkiler. Spinal korda bası bu olgularda nadir görülür⁴.

Bu olgu ile RA'da servikal tutulum ve tedavisini gözden geçirmek istedik.

Hastanın operasyon öncesi herhangi radyografik ya da laboratuvar incelemesi bulunmamaktadır. Bu nedenle olgudan öncelikle el-bilek ve servikal düz grafiler istendi. Yapılan radyografik incelemede sol elbileğinde karpal kemiklerde kümeleşme ve erozyon ve her iki el MKF ve PIF'de periartiküler osteopeni saptandı. Servikal radyografide aksda düzensizlik vardı ve C4-C5 ve C5-C6 sublukse görünümdeydi (Şekil 1). Atlantoaksiyel subluksasyon değerlendirilmesi anterior atlantodental aralığın ölçümü ile yapıldı ve normal sınırlarda bulundu (3 mm'den az). Hastadan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istendiğinden servikal fleksiyon ve ekstansiyon grafileri istenmedi. MRG'de C5 korpus alt kenarda erozyonlar olup, ligaman bütünlüğünün korunduğu görüldü. C5-C6 düzeyinde subluksasyon ve korda hafif bası olduğu saptandı. (Şekil 2). Laboratuvar incelemelerinde karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal sınırlarda, romatoid faktör (RF) negatif, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), 52, C-reaktif protein (CRP), 111 olarak saptandı. Hastadan daha sonra istenen antisiklik sitrilune peptid (anti-CCP) pozitif bulundu. Belirtilen bulguların ışığında hastaya seronegatif RA tanısı kondu.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Servikal bölgenin lateral radyografik görüntüsü

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Hastanın servikal bölgedeki subluksasyonun manyetik rezonans görüntüsü

Tedaviye hastalığı ve boyun tulumu ile ilgili eğitici bilgilerin verilmesi ile başladık. Hastalık Modifiye Eden İlaç (metotreksat 15 mg/haftada) ve köprü tedavisi olarak kortikosteroid (prednizolon 10 mg/gün) başlandı. Ağrı kontrolü ve kemik dokusunun korunmasına yönelik önlemler alındı. Boyunluk kullanılması önerildi.

Üçüncü aydaki izlemde hasta boyun ağrılarının tam olarak geçtiğini belirtti, yapılan fizik incelemede boyun hareketleri açık, ağrısız, PIF'lerde hafif hassasiyet dışında eklem bulgusu yoktu. Laboratuvar incelemesinde ESH: 29 ve CRP:16 olduğu görüldü. Hasta tedavinin ve hastalığın oluşturduğu hasarın gidişinin değerlendirilmesi amacıyla izleme alındı.

Romatoid artrit hastaları oluşan deformiteler ve yaygın sistemik tutulum nedeniyle sıklıkla cerrahi operasyon geçirirler. Servikal bölgedeki hasar olasılığının yüksek olması, operasyon öncesi değerlendirmenin önemini artırır. Operasyon öncesi intubasyon vb. nedenlerle pozisyon verilirken semptomlar artabilir. Atlanto-aksiyel instabilite varlığında, başın çok az hareketi spinal cord, medulla ya da vertebral arterlere bası oluşturarak kuadripleji ve hatta ani ölümlere yol açabilir¹¹. Bu nedenle genel anestezi alacak kişilerin, servikal hareketlerinde daha dikkatli olunması ve fiber-optik laringoskoplar vb. gibi ileri teknik araçların kullanılması yaşamsaldır¹². Bununla birlikte operasyonun yol açtığı korku ve anksiyete, ruhsal stres yaratarak operasyon sonrası bulguların alevlenmesine katkıda bulunur. Bir çalışmada total diz veya kalça artroplastisi operasyonuna gidecek RA hastalarının anestezi almadan hemen önceki serum IL-6, kortizon ve epinefrin düzeylerinin baz değerlere göre belirgin arttığı saptanmıştır¹³. Olgumuzun bulgularının operasyondan hemen sonra başlamasını yukardaki nedenlerle bağladık.

Servikal subluksasyonu olan RA hastalarının çoğunda nörolojik yitim olmaması ve ağrının da az olması sevindirici bir noktadır¹⁴. Ancak yinede nörolojik semptomların şiddeti değerlendirilmelidir¹⁵. Bizde hastamızda bu değerlendirmeyi yaptık (Ranawat ölçeği evre 1) Servikal sorunların tedavisi genel olarak konservatif yaklaşımla yapılır Optimal tedavi ile semptomların gerilemesi ve omurgadaki bozulmanın durdurulmasına çalışılır. Hastanın eğitimi, hastalık aktivitesinin kontrolü, glukokortikoidler ve biyolojik ajanlar multidisipliner yaklaşımla kullanılmalıdır¹⁶. Günümüzde cerrahi için indikasyonlar önlenemez ağrı ve nörolojik kaybın olmasıdır. Hastalardaki subluksasyonun artması riski olduğundan yakından izlenmeli ve gerektiğinde cerrahi uygulanmalıdır. Myelopati geliştiğinde prognozun kötü olduğu unutulmamalıdır¹⁷. Olgumuzun konservatif tedaviyle ağrılarının tama yakın geçmesi ve boyun hareketlerinin düzelmesi ile izleme alındı.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir.

1) Garrod AE. A treatise on rheumatism and rheumatoid arthritis. Londres: C. Griffin;1890.

2) Reiter MF, Boden SD. Inflammatory disorders of the cervical spine. Spine 1998; 23: 2755-66.

3) Neva MH, Kaarela K, Kauppi M. Prevalence of radiological changes in the cervical spine-a cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000; 27: 90-3.

4) Nguyen HV, Ludwig SC, Silber J, Gelb DE, Anderson PA, Frank L, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Spine J 2004; 4:329-34.

5) Bouchaud-Chabot A, Lioté F. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis. A review. Joint Bone Spine 2002; 69: 141-54.

6) Shen FH, Samartzis D, Jenis LG, An HS. Rheumatoid arthritis: evaluation and surgical management of the cervical spine. Spine J 2004; 4: 689-700.

7) Olerud C, Larsson BE, Rodriguez M. Subaxial cervical spine subluxation in rheumatoid arthritis. A retrospective analysis of 16 operated patients after 1-5 years. Acta Orthop Scand 1997; 68: 109-15.

8) Halla JT, Fallahi S. Cervical discovertebral destruction, subaxial subluxation, and myelopathy in a patient with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 944-7.

9) Oostveen JC, van de Laar MA, Geelen JA, de Graaff R. Successful conservative treatment of rheumatoid subaxial subluxation resulting in improvement of myelopathy, reduction of subluxation, and stabilisation of the cervical spine. A report of two cases. Ann Rheum Dis 1999; 58: 126-9.

10) Fujiwara K, Fujimoto M, Owaki H, Kono J, Nakase T, Yonenobu K, et al. Cervical lesions related to the systemic progression in rheumatoid arthritis. Spine 1998; 23: 2052-6.

11) Lisowska B, Rutkowska-Sak L, Maldyk P, Cwiek R. Anaesthesiological problems in patients with rheumatoid arthritis undergoing orthopaedic surgeries. Clin Rheumatol 2008; 27: 553-6.

12) Fulling PD, Roberts JT. Fiberoptic intubation. Int Anesthesiol Clin 2000 Summer; 38: 189-217.

13) Yoshino S, Mukai E. Neuroendocrine-immune system in patients with rheumatoid arthritis. Mod Rheumatol 2003; 13: 193-8.

14) Shen FH, Samartzis D, Jenis LG, An HS. Rheumatoid arthritis: evaluation and surgical management of the cervical spine. Spine J 2004; 4: 689-700.

15) Pellicci PM, Ranawat CS, Tsairis P, Bryan WJ. A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 342-50.

16) Kauppi MJ, Barcelos A, da Silva JA. Cervical complications of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 355-8.

17) Neo M. Treatment of upper cervical spine involvement in rheumatoid arthritis patients. Mod Rheumatol 2008 Apr 15.