Yöntem ve Gereçler: Amerikan Romatoloji Birliği tanı kriterlerine göre diz osteoartriti tanısı konulan 56 hasta çalışmaya alındı. Hastaların ağrısı görsel analog skala, özürlülüğü Lequesne indeksi ve 5 m kalkma-yürüme zamanı ile değerlendirildi. Depresyon tanısı ve şiddetini saptamak için her hastaya Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) uygulandı. Bu skala ve ölçeklerle değerlendirilen hastalar 10 seanslık standart bir fizik tedavi programına alındı. Fizik tedavi programını tamamlayan ve BDÖ skoru 13'ün üzerinde olan hastalar kesin depresyon tanısı ve tedavisi için Psikiyatri bölümüne yönlendirildi. Tüm hastalar fizik tedavi programının ardından 6 ay sonra kontrole çağrıldı. Kontrole gelen 49 hastanın ağrısı, özürlülüğü ve depresyon şiddeti aynı ölçek ve skalalarla yeniden değerlendirildi.

Bulgular: Beck Depresyon Ölçeğine göre depresyonu olanların Lequesne indeksine göre özürlülük düzeyleri depresyonu olmayanlardan daha yüksek bulundu (p=0.009); yine depresyonu olanların ağrı şiddeti de depresyonu olmayanlara göre daha yüksek bulundu (p=0.051) ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi. Altı ay sonraki kontrollerde tüm hastaların ağrı ve özürlülük düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme (sırasıyla p=0.000; p=0.000); depresyon düzeylerinde ise istatistiksel olarak anlamlı olmasa bile belirgin düzelme (p=0.052) saptandı.

Sonuç: Diz osteoartriti olan hastalarda depresyonla ağrı ve özürlülük arasında olumlu bir ilişki bulmuş olmamıza rağmen; çalışmamızdaki depresyonlu hasta sayısının azlığı nedeni hem bu ilişkiyi desteklemek hem de depresyon tedavisinin ağrı ve özürlülüğe etkisini belirlemek amacıyla daha başka araştırmalara ihtiyaç vardır. (Turk J Rheumatol 2009; 24: 196-201)

Radyografik olarak OA tespit edilen hastaların ancak %45'inde ağrı, tutukluk gibi semptomlar gelişir. Bu durum ağrının tek bir bağımsız parametre olmadığının göstergesidir. Duyusal ve psişik faktörler, kişinin eğitim durumu, sosyal statüsü ağrı eşiğinde ve ağrının algılanmasında önemli rol oynar⁴. Bununla birlikte ağrı tamamen psikojenik kökenli de olabilir. Kişiler sıkıntılarından ve yaşamsal hayal kırıklıklarından kurtulmak (primer kazanç) veya başkalarının ilgisini çekmek, yardımlarını almak (sekonder kazanç) için ağrıyı bir savunma aracı olarak kullanabilirler. Bu kazançlar zamanla ağrı davranışının gelişimine, hasta rolünün benimsenmesine ve emosyonel disabiliteye yol açabilir⁵. Ağrı davranışı; insanların algılamalarını, inançlarını ve davranışlarını etkileyen her tür içsel özelliklere ve dış etkilere bağlıdır. Ağrı davranışını değiştiren etkenlerden biri de depresyondur. Kronik ağrı ve depresyon arasında daima güçlü bir ilişki bildirilmiştir⁶.

Bu çalışmayla diz osteoartriti olan hastalarda çeşitli skala ve ölçeklerle ağrı, özürlülük ve depresyon arasındaki ilişkiyi araştırmak, ayrıca depresyonu olan diz OA'li hastalarda depresyon tedavisinin ağrı ve özürlülüğe etkisini belirlemek amaçlanmıştır.

Hastaların yaşı, cinsiyeti, eğitim durumu, medeni hali, kilosu, boyu kaydedildi. Hastaların vücut ağırlıkları boylarının metre cinsinden karesine bölünerek beden kitle indeksi (BKİ) (kg/m²) hesaplandı. Ayrıca her hastanın ayakta yük verilerek çekilen antero-posterior diz grafileri Kellgren-Lawrence'a (KL) göre evrelendirildi.

Hastaların son bir haftadaki diz ağrılarının şiddeti 10 cm'lik görsel analog skala (GAS) kullanılarak değerlendirildi. Hastaların özürlülük düzeyleri ise hem Lequesne indeksi (Lİ)⁷ hem de 5 m kalkma ve yürüme zamanı (KYZ) (sn) testi ile değerlendirildi⁸. Depresyon tanısı ve şiddetini saptamak için her hastaya Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ)⁹ uygulandı. 1961 yılında Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilen BDÖ; hem hastane hem de hastane dışı ortamlarda yaygın olarak kullanılmaktadır.¹⁰. Ülkemizde de çok sık kullanılan bu ölçeğin geçerlilik ve güvenirlilik çalışmaları Tegin ve Hisli tarafından yapılmıştır^11,12.

Bu skala ve ölçeklerle değerlendirilen hastalar kısa dalga diatermi, transkutanöz elektrik stimülasyonu ve kuadriseps izometrik egzersizlerinden oluşan 10 seanslık bir fizik tedavi programına alındı. Fizik tedavi programını tamamlayan ve BDÖ skoru 13'ün üzerinde olan 18 hasta depresyon ön tanısıyla Psikiyatri bölümüne yönlendirildi. Psikiyatri bölümüne yönlendirilen hastalara Uluslararası Bileşik Tanı Görüşmesi (CIDI) 2.1 versiyonu Depresif ve Distimik Bozukluklar alt ölçeği uygulandı. Bu ölçek; Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen DSM-IV ölçütlerine göre tanı koyabilen, geniş tanı yelpazesine sahip ve tam yapılandırılmış bir görüşme ölçeğidir. Pek çok çalışmada görüşmeciler arasında, değişik kültürlerde ve zaman içinde iyi-yüksek güvenilirlik gösterdiği bulunmuştur¹³. Ülkemizde de geçerlilik ve güvenirlilik çalışmaları yapılmıştır¹⁴. Bu ölçeğe göre psikiyatri bölümünde sadece 2 hastaya depresyon tanısı konuldu ve uygun antidepresan ilaç başlandı ve psikoterapi uygulandı.

Tüm hastalar fizik tedavi programının bitiminden itibaren 6 ay sonra kontrole çağrıldı. Kontrole gelen 49 hastaya yeniden GAS, Lİ, KYZ ve BDÖ uygulandı.

Bu araştırma için etik kurul onayı alınmıştır. Hastalar araştırma hakkında bilgilendirilerek; tüm hastalardan çalışmaya katılma izni alınmıştır.

İstatistiksel analiz
Çalışmada istatistiksel analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.0 programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma ve median, minimummaksimum) yanı sıra normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında eşlenmiş sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi; gruplar arası karşılaştırılmalarında ise Kruskall Wallis ve Mann-Whitney U testleri kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi ve parametreler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Pearson korelasyon testi ve Spearman's korelasyon testleri kullanıldı. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri ve radyolojik osteoartrit evrelemeleri

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Başlangıç ve 6 ay sonraki Lequesne diz ağrı indeksi, Beck Depresyon Ölçeği, Görsel Analog Skala ve kalkmayürüme zamanı için ortalama ve median değerleri

Beck Depresyon Ölçeği ve GAS skorları ile hastaların yaşı, medeni durumları ve eğitim seviyeleri gibi demografik özellikleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmedi. Yine hastaların yaşı ve medeni durumları ile Lİ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmedi. Ancak yüksek öğretim gören hastalarda Lİ skorları ilköğretim mezunlarına göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük bulundu (p<0.05; Kruskal Wallis-Mann Whitney U testi).

Hastaların BKİ ile GAS, Lİ ve de KYZ arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon saptanmadı (p>0.05; Kruskal Wallis-Mann Whitney U testi).

Kellgren-Lawrence evrelendirme sistemine göre gruplar arasında, hastaların BKİ açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık görüldü (p<0.05; Kruskal Wallis-Mann Whitney U testi). Radyolojik olarak evre 1 ve evre 2'deki hastaların BKİ'leri evre 4'teki hastaların BKİ'lerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede daha düşük bulundu (sırasıyla p=0.006; p=0.015; Kruskal Wallis-Mann Whitney U testi).

Kellgren-Lawrence evrelendirme sistemine göre gruplar arasında GAS ve Lİ skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmedi (p>0.05; Kruskal Wallis-Mann Whitney U testi). Ancak bu evrelendirme sistemine göre evre 4'teki hastaların KYZ' leri evre 1 ve evre 2'deki hastalara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha uzun bulundu (sırasıyla p=0.011; p=0.011; Kruskal Wallis- Mann Whitney U testi).

Beck Depresyon Ölçeği için 13 kesme noktası alınarak¹⁵ yapılan istatistiksel analizde; BDÖ skoru 13'ün üzerinde olan grupta GAS skorları daha yüksek bulundu ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05; Mann Whitney U testi). Yine BDÖ skoru 13'ün üzerinde olan grupta Lİ skorları da daha yüksek bulundu ve bu istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05; Mann Whitney U testi). BDÖ skorlarıyla kalkma-yürüme zamanı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki görülmedi (p>0.05; Mann Whitney U testi). BDÖ ile GAS skoru, Lİ skoru ve KYZ testi arasındaki ilişki Tablo 3'de gösterilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Beck Depresyon Ölçeği Skorlaması ile GAS skoru, Lequesne diz ağrı indeksi skoru ve kalkma-yürüme zamanı arasındaki ilişki

Beck Depresyon Ölçeği, GAS ve Lİ skorları, kadınlarda erkeklere oranla istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0.021; p=0.001; p=0.0001; Mann Whitney U testi). KYZ ise istatistiksel olarak anlamlı olmamakla beraber kadınlarda erkeklere göre daha uzun bulundu (p=0.056; Mann Whitney U testi).

Hastaların ancak 49'u 6 ay sonraki takipte değerlendirilebildi; 7 hasta kişisel nedenlerle 1 hasta kendi sağlık sorunları, 1 hasta eşinin sağlık sorunları, 5 hasta şehir dışında bulunduğu için kontrole gelemedi.

Psikiyatri bölümü tarafından depresyon tanısı konulan 2 hastanın 6 ay sonraki kontrollerinde, depresyon şiddeti BDÖ ile değerlendirildi. Hastalardan birinin depresyonu aynı şiddette devam ederken (başlangıçtaki BDÖ skoru 25, 6 ay sonraki BDÖ skoru 28) diğerinin depresyon şiddetinde belirgin düzelme saptandı (başlangıç BDÖ 36, 6 ay sonraki BDÖ skoru 15).

Hastalara uygulanan CIDI 2.1 ölçeğine göre depresyon tanısı alan yalnızca iki hasta olduğundan bu ölçeğe göre depresyonu olan ve olmayan hastalardaki tedavi etkinliğinin araştırılmasına yönelik istatistik yapılmadı.

Hastaların tedavi öncesi ile tedaviden 6 ay sonraki Lİ, GAS skorlarında ve KYZ testinde istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı (sırasıyla p=0.00; eşlenmiş sample t testi; p=0.00; Wilcoxon işaret testi; p=0.00; Wilcoxon işaret testi) (Tablo 4).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: BDÖ, GAS, Lequesne diz ağrı indeksi skorlarının ve kalkma-yürüme zamanının tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırılması (Ortalama±SS)

BDÖ skorunda ise tedaviden sonra düzelme görülmesine rağmen bu istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.067; Wilcoxon işaret testi).

Osteoartritteki eklem hasarı ile ağrı ve özürlülük arasındaki ilişkiyi ve benzer özellikteki osteoartritli hastaların aynı tedaviye yanıtlarındaki farklılıkları açıklayabilmek için, sosyal çevre tarafından düzenlenen inançların, anlayışların, deneyimlerin ve duyguların bir ürünü olarak kabul edilen ‘'ağrı davranışı'' kavramı ortaya atılmıştır⁶. Ağrı davranışını değiştiren etkenlerden biri de depresyondur. Kronik ağrı ve depresyon arasında daima güçlü bir ilişki bildirilmiştir. Ağrı ile depresyon arasındaki ilişki için 3 olasılık söz konusudur. Bu olasılıklar; ağrı depresyona yol açar, depresyon ağrıya yol açar veya her ikisi de altta yatan ortak bir olayın sonucunda ortaya çıkarak beraberce gelişirler¹⁶. Kronik ağrılı hastalarda yaklaşık depresyon prevelansı %31 ile %100 arasında değişir⁷. Depresyonlu hastalarda ağrı prevelansı ise %34 ile %66 arasında değişir¹⁷. Ağrının hangi yönünün depresyonla ilişkili olduğu konusu da önemlidir. Bazı çalışmalar ağrı şiddeti ile depresif semptomatoloji arasında güçlü bir ilişki bildirirken diğer çalışmalar bu ikisi arasında herhangi bir ilişki bulamamıştır¹⁷. Yine bazı çalışmalarda ağrının şiddetinden çok, ağrının süresi ile depresif semptomlar arasındaki ilişki gösterilmiştir¹⁸.

Kronik ağrıyla depresyon arasında tanımlanan bu yakın ilişkinin aksine bizim çalışmamızda; BDÖ ve 13 kesme noktası esas alındığında diz OA hastalarda depresyon oranı %32 olarak bulundu. Ayrıca diz OA hastalardan depresyonu olanların ağrı şiddeti, depresyonu olmayanlara göre daha yüksek bulundu ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi. Bu durumu öncelikle depresyonlu hasta sayımızın azlığına bağladık. Ancak bu durum çalışmalarda kullanılan hem ağrı değerlendirme hem de depresyon tanısı koyma yöntemlerinin farklılığından da kaynaklanıyor olabilir. Örneğin; bizim çalışmamızda da depresyon tanısı ve şiddetini belirlemek için kullanılan iki farklı yönteme göre farklı depresyon görülme oranları (CIDI 2.1 versiyonu depresif ve distimik bozukluklar alt ölçeğine göre %3,6; BDÖ'ye göre %32) elde edilmiştir. Ağrı değerlendirmesi için kullanılan ölçümlerin (McGill Ağrı Sorgulaması gibi) depresif semptomlarla yakın ilişkili alt bölümlerinin bulunması, yine depresyon ölçümlerinin somatik yönü depresyon-ağrı ilişkisinde ölçüm problemleri oluşturabilir. Ayrıca yorgunluk, uyku bozukluğu, iştah değişiklikleri, azalmış enerji ve libido gibi depresyonun fiziksel semptomları bazen ağrıya sekonder olarak gelişir ve depresyonla ilişkisizdir. Bu semptomatolojik çakışma da kronik ağrılı hastalarda saptanan yüksek depresyon prevelansının nedeni olabilir.

Ancak bunun aksini savunan çalışmalar da mevcuttur^19,20. Klinger ve arkadaşlarının²¹ yapmış olduğu bir çalışmada yaşları 65 ile 88 arasında değişen kalça ve/veya diz OA bağlı kronik ağrısı olan 30 hastada Geriyatrik Depresyon Skalası-kısa formuna göre hastaların hiçbirinde klinik depresyon skorları elde edilememiştir. Yaşlılarda gençlere oranla ağrı ile ilişkili depresyonun daha az görüldüğü ileri sürülmüştür. Bunu da, yaşlı bireylerin kronik eklem ağrısı ile ilişkili yetersizliği, yaşlanma sürecinin normal bir parçası olarak görüp kabul etmeleriyle açıklamaya çalışmışlardır. Ayrıca OA'in genellikle yavaş ve sinsi başlangıçlı olması nedeniyle hastaların bu süreçte gerekli düzenlemeleri yapıp hastalıklarına uyum göstereceklerini düşünmüşlerdir.

Bizim çalışmamız da ikinci grup literatürlerle uyumlu bulunmuştur. Çalışmamızda DSM-IV ölçütlerine göre tanı koyabilen CIDI 2.1 versiyonu depresif ve distimik bozukluklar alt ölçeğine göre psikiyatri bölümü tarafından sadece 2 hastada (%3.6) major depresif bozukluk tanısı saptandı.

Diz OA'li hastalarda ağrı ve depresyon ilişkisinin yanı sıra OA'in neden olduğu özürlülük ve depresyon arasındaki ilişki için de farklı literatürler mevcuttur.

Summers ve arkadaşlarının²² yaptığı bir çalışmada yaş ortalaması 70,95 yıl olan 65 kalça ve/veya diz OA'li hasta alınmış, fonksiyonel yetersizlik Hastalık Etki Profili ile depresyon da BDÖ ile değerlendirilmiş. Yüksek depresyon düzeylerinin artmış fonksiyonel yetersizlikle ilişkili olduğu bulunmuştur.

Yaş ortalaması 63,5 yıl olan 61 diz osteoartritli kadın hastayla yapılan bir çalışmada özürlülük için Artrit Etkisi Ölçüm Skalası (AIMS) ile performans ve aktivite skalası, depresyon ve anksiyete için de Zung Depresyon ve Anksiyete Envanteri kullanılmış. Depresyon ve anksiyeteyle özürlülük arasında güçlü bir ilişki bulunmuştur²³. Yine AIMS kullanılarak yapılan bir başka çalışmada da Epidemiyolojik Çalışmalar Merkezi-Depresyon Skalası (CES-D) kullanılarak değerlendirilen depresyonla özürlülük arasında yüksek bir korelasyon bulunmuştur²⁴.

Osteoartrite bağlı özürlülük ve depresyon arasında bildirilen bu yakın ilişkinin aksine herhangi bir ilişkinin olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur²⁵.

Creamer ve arkadaşlarının²⁶ yapmış olduğu bir çalışmada yaş ortalaması 65,8 yıl olan 69 diz OA'li hastada Western Ontario ve McMaster Universitesi indeksi ve CES-D kullanılarak yapılan değerlendirmede özürlülük ve depresyon arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Bu durum depresyonlu hasta sayısının azlığına (%15.4) bağlanmıştır. Bununla birlikte depresyonun aksine anksiyete ile özürlülük arasında bir ilişki bulunmuştur ve özürlülüğün depresyondan çok anksiyete ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür²⁷.

Bizim çalışmamızda da depresyonlu hasta sayısı az olmasına rağmen özürlülüğün depresyonla ilişkili olduğu bulundu.

Osteoartrite bağlı diz ağrısı olan hastalarda VAS kullanılarak yapılan bir çalışmada hastaların ağrı şiddeti ile demografik özellikleri karşılaştırılmıştır. Ağrı şiddeti ile yaş arasında herhangi bir ilişki bulunamazken; kadınlarda ve düşük eğitim düzeyi olanlarda daha yüksek ağrı skorları elde edilmiştir^23,27. Bizim çalışmamızda da bu çalışmalarla uyumlu olarak yaşla ağrı arasında herhangi bir ilişki bulunmadı yine kadınlarda erkeklere oranla ağrı şiddeti daha yüksek bulundu ancak eğitim düzeyi ile ağrı arasında herhangi bir ilişki bulunmadı.

Literatür incelendiğinde kadınlarda, OA'e bağlı ağrı ve özürlülüğün ve depresyonun erkeklere göre daha şiddetli olduğu görülür^28,29. Cinsiyetler arası bu farklılık sadece kadınlardaki yüksek OA ve depresyon prevalansı ile açıklanamaz. Farklı anatomik yapıların, seks hormonlarının, opiod ve non-opiodlerin cinsiyetler arası farklı etkileri gibi biyolojik faktörlerin yanı sıra psiko-sosyal faktörler üzerinde de durulur. Ağrı, özürlülük ve depresyonun cinsiyetler arası farklılığından çok cinsiyetler arasında bunların ifadesi ve bildirilmesi ile ilgili farklılıklar olduğu düşünülür ki bunlar da psiko-sosyal faktörler tarafından düzenlenir³⁰. Kognitif saptırma, katastrofizm (bir olayın en kötü sonucunu düşünerek gerçekleşmesini sağlamak) gibi psikolojik özelliklerin kadınlarda daha fazla görüldüğü bildirilmiştir²⁹. Bizim çalışmamızda da hastanın kendi-bildirim tarzı skala ve ölçeklerle değerlendirilen ağrı, özürlülük ve depresyon skorları kadınlarda daha yüksek elde edildi ancak daha objektif bir ölçüm olan KYZ'leri arasında cinsiyetler arası farklılık saptanmadı. Bu da kadın-erkek arasında OA bağlı ağrı, özürlülük ve depresyondan çok bunların ifadesi ile ilgili bir farklılık olduğunu destekler nitelikte olup literatürle uyumluydu.

Çalışmamızın bir diğer amacı da; depresyon saptanan hastalarda depresyon tedavisinin OA'in neden olduğu ağrı ve özürlülüğe etkisini belirlemekti. Ancak çalışmamızda CIDI 2.1 versiyonunun Depresif ve Distimik bozukluklar alt ölçeğine göre depresyon tanısı alan yalnızca iki hasta olduğu için böyle bir karşılaştırma yapamadık. Bununla birlikte BDÖ'ye göre depresyonu olan ve olmayan tüm hastaların 6 ay sonraki kontrollerinde fizik tedavi ve depresyon tedavisinin etkisiyle ağrı ve özürlülükte anlamlı, depresyon düzeylerinde ise istatistiksel olarak anlamlı olmasa bile belirgin düzelme olduğu saptandı.

Sonuç olarak; çalışmamıza göre diz osteoartriti olan hastalarda depresyonla ağrı ve özürlülük arasında olumlu bir ilişki bulunmasına rağmen; depresyonlu hasta sayısının azlığı nedeni hem bu ilişkiyi desteklemek hem de depresyon tedavisinin ağrı ve özürlülüğe etkisini belirlemek amacıyla daha başka araştırmalara ihtiyaç vardır.

Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışmasının söz konusu olmadığını bildirmişlerdir

1) Clare J, Jordan K, Croft P. Measuring the population impact of knee pain and disability with the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Pain 2002; 100: 55-64.

2) Fisher NM, Gresham GE, Abrams M, Hicks J, Horrigan D, Pendergast DR. Quantitative effects of physical therapy on muscular and functional performance in subjects with osteoarthritis of the knees. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 840-7.

3) McAlindon TE, Cooper C, Kirwan JR, Dieppe PA. Determinants of disability in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 1993; 52: 258-62.

4) Hopman RM, Odding E, Hofman A, Kraaimaat FW, Bijisma JWJ. Physical and psychosocial disability in the elderly subjects in relation to pain in the hip and/or knee. J Rheumatol 1996; 23: 1037-44.

5) Doksat MK. Pain and psychosis. Ağrı 1999; 1: 7-12.

6) Romano JM, Turner JA. Chronic pain and depression: does the evidence support a relationship? Psychol Bull 1985; 97: 18-34.

7) Faucher M, Poiraudeau S, Levefre-Colau MM, Rannou F, Fermanian J, Revel M. Assesment of the test-retest reliability and construct validity of a modified Lequesne index in knee osteoarthritis. Joint Bone Spine 2003; 70: 520-5.

8) Quellet D, Moffet H. Locomotor deficits before and two months after knee arthroplasty. Arthritis&Rheumatism; 2002;15: 484-93.

9) Derick TW. Beck Questionare. In Measurement In Neurological Rehabilitation, editor Derick TW. Oxford University Pres, Oxford, 1992.

10) Erol N, Kılıç C, Ulusoy M. Türkiye'nin ruh sağlığı profili raporu. T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Yayınları, Ankara, 1998.

11) Hisli N. Beck depresyon envanterinin geçerliliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1988; 22: 118-26.

12) Tegin B. Depresyonda bilişsel bozukluklar, Beck modeline göre bir inceleme. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara, 1980.

13) Wittchen H. Reliability and validity studies of WHOComposite International Diagnostic Interview (CIDI): a critical review. J Psychiatry Res 1994; 28: 57-84.

14) Kılıç C, Göğüş A. Uluslararası Bileşik tanı Görüşmesi, 2.1. Hacettepe Üniveritesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Bölümü Dünya Sağlık Örgütü İşbirliği Merkezi, Yayın No: 2, Ankara, 1997.

15) Moo-Estrella J, Benitez-Perez H, Solis-Rodriguez F, Arankowsky-Sandoval G. Evaluation of depressive symptoms and sleep alterations in college students. Archieves of Medical Research 2005; 36: 393-8.

16) Romano JM, Turner JA. Chronic pain and depression: does the evidence support a relationship? Psychol Bull 1985; 97: 18-34.

17) Smith GR. The epidemiology and treatment of depression when it co-exists with somatoform disorders, somatization or pain. Gen Hosp Psychiat 1992; 14: 265-72.

18) Brown GK. A casual analysis of chronic pain and depression. J Abnormal Psychol 1990; 99: 127-37.

19) Averill PM, Novy DM, Nelson DV, Berry LA. Correlates of depression in chronic pain patients: a comprehensive examination. Pain 1996; 65: 93-100.

20) Bates MS, Edwards WT, Anderson KO. Ethnocultural influences on variation in chronic pain perception. Pain 1993; 52: 101-12.

21) Klinger L, Spaulding S, Polatajko H, Mackinon J, Miller L. Chronic pain in the elderly: occupational adaptation as a means of coping with osteoarthritis of the hip and/or knee. Clin J Pain 1999; 15: 275-83.

22) Summers M, Haley W, Reveille JD, Alarcon GS. Radiographic assessment and psychological variables as predictors of pain and functional impairment in osteoarthritis of the knee or hip. Arthritis Rheum 1988; 31): 204-9.

23) Salaffi F, Cavalieri F, Nolli M, Ferraccioli G. Analysis of disability in knee osteoarthritis. Relationship with age and psychological variables but not with radiographic score. J Rheumatol 1991; 18: 1581-6.

24) Groessl EJ, Kaplan RM, Cronan TA. Quality of well-being in older people with osteoarthritis. Arthritis and Rheum 2003; 49: 23-8.

25) Van Baar ME, Dekker J, Lemmens J, Oostenderp RA, Bijlsma J. Pain and disability in patients with osteoarthritis of hip or knee: the relationship with articular, kinesiological and psychological characteristics. J Rheumatol 1998; 25: 125-33.

26) Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Factors associated with functional impairment in symptomatic knee osteoarthritis. Rheumatology 2000; 39: 490-6.

27) Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC. Determinants of pain severity in knee osteoarthritis: effect of demographic and psychosocial variables using 3 pain measures. J Rheumatol 1999; 26: 1785-92.

28) Sayar K, Kirmayer LJ, Taillefer SS. Predictors of somatic symptoms in depressive disorder. General Hospital Psychiatry 2003; 25: 108-14.

29) Keefe FJ, Lefebvre JC, Egert JR, Affleck G, Sullivan MJ, Caldwell DS. The relationship of gender to pain, pain behavior and disability in osteoarthritis patients: the role of catastrophizing. Pain 2000; 87: 325-34.

30) Meana M. The meeting of pain and depression: comorbidity in women. Can J Psychiatry 1998; 43: 893-9.